淺談什麼是植牙補骨之材料篇
今天演講的目的，不是要教會大家補骨的技術，雖然我一直認為，各位具備的專業知識愈多，愈能和醫生溝通，知道醫生的需求是什麼？醫生的問題大概在哪裏？
所以有關於GBR的原理還是會提一下，但重點可能會放在教大家如何賣產品。
賣產品？對。雖然業務是各位的專長，但我希望從各位的對立面，也就是客戶端來切入，了解客戶心裏頭真正的想法。所謂「知己知彼，百戰不殆」就是這個道理。
其次，就是要提升自己的心理素質。相信自己賣的產品是好產品，願意分享給顧客，而不是一味地想賺對方的錢。有了強烈的自信心，講出來的話就更有說服力，對方就比較容易買單。
一個出色的業務，一定是對自家產品瞭若指掌，並且深具信心，相信這個產品一定能幫助到客戶。
這就好像是信仰一般，當你相信有主，才會真心侍奉主，並傳播祂的福音給其他人。
如果你賣東西，具備強烈的信仰，就像牧師宣教一般，客戶終究會被你感動。
我今天的任務，就是來幫各位打雞血，而且是有效的雞血，增加大家的自信心。
如何做呢？
當然是「有圖有真相」，我證明給你們看。
將過去這十幾年來的臨床案例，秀出來給各位看，全部是我自己從頭到尾親手完成的Case，應該很有說服力，希望大家看完都能有所啟發。
先看一個案例
首先，解釋一下什麼是“GBR”？
中文就是「導引骨再生」，導引長骨頭需要的細胞，如血管新生細胞(Angiogenic cells)和骨生成細胞(Osteogenic cells)進入補骨區而阻擋生成速度快的纖維(fibroblast)和上皮細胞(epithelial cells)，也就是用人為方式去作弊。
而作弊的工具就是阻隔膜(Barrier Membrane)或稱再生膜。
這套技術發展迄今已逾40年以上，隨著材料和技術的進步已漸趨成熟。
值得注意的是，它的精髓在於那塊阻隔膜，常在跟刀時發現有些醫生僅在骨缺損的地方補上骨粉，卻未蓋任何可“阻擋”的東西就縫合起來，其結果很難預期，嚴格來講不能叫作GBR。
所以現在GBR的標準程序，就是骨粉加上阻隔膜再予以一級縫合。
在GBR的發展歷史中，最早出現的其實是不可吸收材質的阻隔膜，初期是應用在牙周病的骨缺損的再生，也就是GTR(Guided Tissue Regeneration)，而且，膜下並沒有使用骨粉。但不可吸收阻隔膜有二個缺點，其一是過高的暴露率，其二是塌陷(collapse)問題，也就是空間維持不易。後來就演進到利用骨粉充填來維持住空間，並在1980年來應用在補骨手術，也就是GBR(導引骨再生手術)。當時是應用不可吸收阻隔膜(non resorbable membrane)，如Gore Tex(e-PTFE)。
雖然有極佳的成骨效果，伴隨而來的卻是高比例的併發症(complications)，其中發生率最高的，包括阻隔膜暴露(membrane exposure)及感染(infections)。傷口一旦發生阻隔膜暴露，不論有無合併感染，根據許多文獻統計均會大大影響成骨量(Bone gain)，甚至損失更多原來的骨量。
所以操作這項技術大有成王敗寇之感，也讓臨床醫生對之是又愛又怕。
到了1990年代，各式可吸收阻隔膜(Resorbable membrane)紛紛研發上市，主要分成兩大類：第一類是合成的聚合物(Polymeric)，第二類是自然的膠原蛋白(Native collagen)。由於可被人體吸收的特性，免除二次手術取出，加上操作較容易，併發症也較少，暴露率較低，搭配骨粉的使用，漸漸受醫師喜愛，而成為主流。
比較可吸收及不可吸收阻隔膜的優缺點，其實各有擅場，也各有擁護者，唯獨一項特性，就是「空間維持」，不可吸收阻隔膜可以說是完全勝出。
因此，在一些嚴苛的補骨案例，例如：大量垂直骨增高手術，在長達6-9個月的癒合期，唯有不可吸收阻隔膜能穩定且持久地維持住補骨空間，不吸收也不坍塌，才有順利成骨。
可吸收阻隔膜由於會有吸收的問題，無法持久維持住空間，本來的優點在此時反倒又變成缺點了。
〈小小結論〉不可吸收再生膜具有空間維持的優勢。
同理，不同類的骨材（骨粉）也有不同的吸收速度，而具備不同的空間維持能力。
骨粉粗分為四大類：
- 自體骨(Autogenous graft)
- 同種異體骨(Allograft)
- 異種骨(Xenograft)
- 合成骨(Alloplast)
自體骨和同種異體骨吸收速度較快，會讓空間維持打折扣。異種骨通常取自牛、豬或馬骨。其中最常用的是牛骨ABBM(Anorganic Bovine Bone Matrix)，其吸收速度緩慢，較難被新生骨所取代，但卻因此有優異的空間維持功能，特別適合大範圍補骨或是垂直骨增高。此時，以往被詬病的缺點又變成優點了。
臨床上經常會將異體骨和患者自身的自體骨混合或是將同種異體骨混合自體骨使用，因為自體骨內含有骨生成的因子(osteogenic factors)，可促進骨生成速度。
以上是針對補骨手術(GBR)所需材料作一說明，選擇適當的材料，達到良好的空間維持，算是成功的第一步，也就是符合了“PASS”原則的第一個“S”。
所謂的“PASS”原則，乃王鴻烈醫師曾提出的「成功的GBR所需四大原則」，分別是：“P”，代表“Primary closure, tension-free”，即「無張力的一級縫合」。“A”，代表“Angiogenesis, adequate blood supply”，即足夠的血供。“S”，代表“Space creation maintenance”，空間的製造或維持。最後一個“S”，“Stability of wonder/membrane”，傷口及阻隔膜的固定（穩定）。
除了空間維持外，其餘三原則涉及到的是技術層面，也就是臨床的操作技術。
簡言之，掌控這四大原則，GBR才會成功。也可以反過來說，只要有一原則未到位，則面臨GBR成效不佳甚至於失敗。
因此，GBR是一項很吃技術，技術敏感度(Technique-sensitive)很高的手術。
可能不同人來執行，結果會不一樣。
術後併發症(Complications)是造成GBR手術不成功甚至失敗的主因，成骨量會大幅降低。如何減少併發症發生率是增加GBR成功率的不二法門。
如前所述，最常見的併發症是阻隔膜暴露(Membrane exposure)及感染(Infections)。
使用不可吸收阻隔膜的發生率遠大於可吸收阻隔膜；大範圍補骨大於小範圍補骨。
除了材料的影響，其餘的成因則為技術及病人本身因子(Patient-Related Factors)。
我將在下一篇繼續討論。
結論：
- 不同材料有不同的空間維持能力，需根據不同的骨缺損來選擇。
- 不同的材料有不同的併發症發生率，較佳的技術可以減少其發生率。
- 如何增進GBR技術？來上課。
GBR就像做菜一樣，各式食材如何搭配應用各有所好，但是仍有一些基本原則需遵守，味道才不會太離譜，剩下就是火候（經驗）的掌握。
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