好好填寫病歷

 

如果你是初診就醫，診所會要求你填寫一份紙本病歷。

 

第一部分是姓名、性別、生日、職業、住址等基本資料。

第二部分則是自身健康狀況，也就是過去病史、曾經罹患何種疾病、或是開過刀、有無懷孕？有無曾流血不止？再過來就是藥物史，有沒有藥物過敏經驗，若有，是什麼藥引起？（請填寫藥名）。

目前是否正在服藥？何種藥名？

最後就是牙科史，及求診原因（主訴）。

 

有點像是求職履歷或是書面自介，畢竟是萍水相逢，素昧平生，如能詳實填寫，第一時間提供給醫生足夠而正確的資訊認識你，和你的身體狀況。

尤其是過去病史、藥物史及過敏史。對於病患自己，是無比重要的。

 

也許有人會質疑說：「阿不過是看個牙齒，幹嘛問這麼多？」

其實，我們也希望“看牙齒”就局限在“看牙齒”這件事這麼簡單就好。可惜現實是，口腔和全身的健康是息息相關的，不能獨立出來，很多全身性（系統性）疾病會影響口腔，反之，口腔疾病也會影響全身性健康。

 

舉例來說，牙周病會造成亞急性（細菌性）心內膜炎，也會造成孕婦早產及胎兒過輕。糖尿病患除了口內傷口不易癒合，會加重牙周炎發炎程度，使其不易控制。而牙周炎也會使血糖控制更加困難。這些早已經過醫學文獻實證。

 

另外如果您是心血管疾病患者，如高血壓、心臟病、心絞痛、心肌梗塞或是甲狀腺亢進，都是看牙的高風險族群，看牙時的壓力、恐懼及各種麻醉藥物的使用，更容易產生心血管方面的併發症，醫生在診治時都要特別小心。

 

以上種種都說明為什麼病歷要詳實填寫，並主動告知醫生你的身體狀況，才能協助醫生更加注意防範。

 

這天有一男子現掛，四十幾歲，希望林博川醫師能幫他拔牙，經過檢查，確實需拔除。

因為是初診患者，林博川醫師習慣性地問診，包括過去病史，藥物史，過敏史，卻發現病例上需勾選處均空白未填寫，為了慎重起見，林醫師便詢問患者上述各事項，並同時上網查詢患者資料。

一查不得了，除了各種疾病，目前正在服用四種藥，其中包括降血糖藥和抗凝血藥物。

 

林醫師詢問患者為什麼病歷上都沒有填寫？

患者回答：「病歷不是我寫的，是我老婆寫的。」

都幾歲人了，病歷還要老婆帶寫，而且代寫也要代簽名啊，也沒有簽名。

 

林醫師到櫃檯詢問助理，確實是他老婆代寫的，但是助理表示有口頭詢問他老婆各種注意事項，他老婆卻表示一切正常都沒有異常

。

林醫師親自詢問她老婆，她先生有什麼疾病，正在吃什麼藥，她知道嗎？

她回答：「知道！」

「妳既然代替他寫，那為什麼不填寫？而且也沒有代簽名。」

她說：「我不知道要填寫。」

倒是推得一乾二凈。

林醫師立刻曉以大義，據實填寫病歷，才能讓醫生快速掌握你們的狀況，用藥及處置才安全。

是為了你們自身安全。

雖然雲端資料查得到，患者主動告知能讓醫師重複確認，並快速掌握患者情況。

（林醫師會要求櫃檯花時間與初診患者確認上述病歷事項，並查詢雲端資料，但資料查詢需要時間，患者如主動並誠實告知，才能最節省看診時間。）

 

「如果你們不誠實填寫或告知，萬一出事是對自己不仁，是自找麻煩。」

「讓醫師在未知中涉險是對醫療人員不義！」。

 

「我不知道影響這麼大，很抱歉醫生。」

「不為什麼，也要為你們自身的安全著想！」

「而且你先生有服用抗凝血劑，常規上要先停藥幾天再拔牙以免傷口流血不止。」

 

於是就幫他另外約診來拔牙。

 

如果下次未依約出現，就只能希望他不要到別的診所陷害無辜的醫生。

 

保護自己，也保護他人，請確實填寫病歷。

 

 

 

<本文嘗試以淺顯易懂的文字為醫病間搭起溝通的橋樑>